SURAT PERNYATAAN
Claim No. :
Kepada Yth.
PT. Asuransi Central Asia
.........................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya/kami/Penerima Kuasa :
  Nama :
  Hubungan :
  Alamat :
Bahwa dengan telah diperbaiki kerusakan pada kendaraan saya / kami yang mengalami kecelakaan alami kecelakaan / pencurian* pada tanggal yang dipertanggungkan dengan Polis No.
 
Jenis & Merk Kendaraan :
No. Polisi :
No. Rangka :
No. Mesin :
Maka dengan ditandatangani Surat Pernyataan ini, saya / kami menyatakan bahwa klaim tersebut telah diselesaikan dengan baik dan tidak akan ada tuntutan dan atau tuntutan susulan dikemudian harinya yang berhubungan dengan kejadian tersebut diatas apabila dalam waktu 14 hari kalender sejak selesai diperbaiki dan diserah terimakan tidak mengajukan ketidak puasan secara tertulis atas hasil perbaikan kendaraan dimaksud oleh bengkel yang ditunjuk PT. Asuransi Central Asia.
 
Pembiayaan seluruh biaya perbaikan yang telah disetujui sebesar Rp. agar dapat dibayarkan secara langsung oleh PT. Asuransi Central Asia kepada bengkel/toko* dan saya / kami telah melakukan pembayaran resiko sendiri sebesar Rp.
 
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya / kami buat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 
Yang menyatakan,
  Mengetahui,  
  Bengkel / Toko*  
(.....................)
  ()  
*) coret salah satu